+31 6 333.616.02 info@agapeacupunctuur.nl

Intakeformulier

Medische Geschiedenis

Deze informatie is om de administratieve rompslomp en diagnoseprocedure te versnellen, zodat meer tijd aan u besteed kan worden.
Vul de lijst s.v.p zo nauwkeurig mogelijk in. Indien een vraag niet op u van toepassing is, hoeft u niets in te vullen. Deze informatie is strict vertrouwelijk.

U kunt de formaat van de tekstvenster van sommige tekstvelden veranderen. Er is geen limiet aan de hoeveelheid tekst die u hierin kwijt kunt.

DEZE INFORMATIE IS STRIKT VERTROUWELIJK

Uw naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw Burger Service Nummer

Uw Zorgverzekeraar

Uw Zorgpakket

Uw Zorgverzekering's relatienummer

Uw telefoonnummer(s)

Uw adres/woonplaats

NAW van uw huisarts

Geboortedatum: Lengte: Gewicht:

Uw hoofdklacht:

Diagnose van uw huisarts:

Problemen tijdens uw geboorte:

Vaccinatie geschiedenis en eventuele reacties die u zich kunt herinneren:

Andere ongewone vaccinaties?

Kinderziekten? Ooit operatie of ongeval gehad?

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Wat voor soort jeugdziektes heeft u gehad? Was er operatie en/of ongeval geweest?

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Hoe zit het met de volwassenheid ziektes? Zijn er operaties of ongevallen geweest?

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Vermeld alle grote ziekten in uw directe familie, zoals diabetes, hart-en vaatziekten, bloeddruk, neurologische aandoeningen, psychische stoornissen, bloedziekten, orthopedische aandoeningen etc.

Gebruikt u medicatie? Vermeld alle medicijnen, kruiden, vitaminen en mineralen die u neemt, zelfs als u ze alleen maar af en toe gebruikt.

Locatie van grote en kleine littekens (operatie, blessure).

SYMPTOMENLIJST

Vink alle problemen, ziekten en symptomen aan die u nu heeft en/of u in het verleden getroffen hebben.

Huid::

Hart en bloedvaten:

Maag en darmen:

Luchtwegen:

Hormonale disbalans:

Andere hormonale disbalans:

Man:

Vrouw:

Auto-immuunziekten en infectieziekten:

Effecten van focale infecties:

Bindweefsel- of gewrichtsziekten:

Keel-, neus- en ooraandoeningen:

Mondziekten:

Algemeen:

Vóórmiddag:

Medicatie en verdovende middelen:

Drop hier uw complete levensverhaal, zo gedetailleerd mogelijk. Vooral diegene die volgens u verantwoordelijk zijn voor uw klacht:

Voor cosmetische acupunctuur vermeld overgevoeligheid of allergie voor crèmes en/of andere vloeistoffen:

Bijlage(n) (voor cosmetische acupunctuur gelieve gedetailleerde foto's van uw gezicht meesturen)

del

del

del

del

del

Bestand toevoegen


Reactie verzenden