Medische Geschiedenis

Deze informatie is om de administratieve rompslomp en diagnoseprocedure te versnellen, zodat meer tijd aan u besteed kan worden.
Vul de lijst s.v.p zo nauwkeurig mogelijk in. Indien een vraag niet op u van toepassing is, hoeft u niets in te vullen. Deze informatie is strict vertrouwelijk.

U kunt de formaat van de tekstvenster van sommige tekstvelden veranderen. Er is geen limiet aan de hoeveelheid tekst die u hierin kwijt kunt.

DEZE INFORMATIE IS STRIKT VERTROUWELIJK

Uw naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw Burger Service Nummer

Uw Zorgverzekeraar

Uw Zorgpakket

Uw Zorgverzekering's relatienummer

Uw telefoonnummer(s)

Uw adres/woonplaats

NAW van uw huisarts

Geboortedatum: Lengte: Gewicht:

Uw hoofdklacht:

Diagnose van uw huisarts:

Problemen tijdens uw geboorte:

Vaccinatie geschiedenis en eventuele reacties die u zich kunt herinneren:

Andere ongewone vaccinaties?

Kinderziekten? Ooit operatie of ongeval gehad?

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Wat voor soort jeugdziektes heeft u gehad? Was er operatie en/of ongeval geweest?

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Hoe zit het met de volwassenheid ziektes? Zijn er operaties of ongevallen geweest?

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Leeftijd:

Vermeld alle grote ziekten in uw directe familie, zoals diabetes, hart-en vaatziekten, bloeddruk, neurologische aandoeningen, psychische stoornissen, bloedziekten, orthopedische aandoeningen etc.

Gebruikt u medicatie? Vermeld alle medicijnen, kruiden, vitaminen en mineralen die u neemt, zelfs als u ze alleen maar af en toe gebruikt.

Locatie van grote en kleine littekens (operatie, blessure).

SYMPTOMENLIJST

Vink alle problemen, ziekten en symptomen aan die u nu heeft en/of u in het verleden getroffen hebben.

Huid::

eczeempukkelshuiduitslagdermatitissteenpuistenschimmelinfectieswrattenpsoriasis

Hart en bloedvaten:

snelle pols (meer dan 100 slagen/min.)trage hartslag (minder dan 60 slagen/min.)hartkloppingenonregelmatige polsgevoel van druk op de borstkortademigpijn op de borstduizeligheidmigrainehoofdpijn met misselijkheidkoude handen/voetende ziekte van Raynaudrood gezicht (blozen), opvliegersbloedarmoedehoge bloeddruklage bloeddrukkoude zweetrood gezichtduizelig of flauwvallen bij het snel opstaan of staan voor een lange(re) tijd

Maag en darmen:

constipatiediarreegeen eetlustmaagpijnonverteerbare voedsel in de ontlastingbrandend maagzuurdarmgassenoprispingenmaagzweermaagontstekinggebrek aan maagzuuraambeienklep van Bauhinkrampbuikvliesontstekingpancreatitis, alvleesklierontstekingprikkelbare darmsyndroompoliepengastrointestinal stromal tumor

Luchtwegen:

astmabronchitisemfyseemhoestpiepenlongontstekinglongabcespneumothorax (klaplong)

Hormonale disbalans:

lage schildklierfunctieoveractieve schildklierdiabeteshypoglykemiebloedsuiker

Andere hormonale disbalans:

Man:

impotentievoortijdige zaadlozingprostaat probleemvasectomie (sterilisatie)onvruchtbaarheid

Vrouw:

menstruatiekramp zwaar/licht/onregelmatige periodesPMS (Premenstrueel syndroom)emotionele reactiessymptomen van de menopauzeafbinden van de eileidersonvruchtbaarheideen lage libido

Auto-immuunziekten en infectieziekten:

ziekte van Hashimoto (schildklier)reumasystemische lupuserythematosus colitisziekte van Crohnalopecia (kaalhoofdigheid)voedselallergieallergie algemeenatopische dermatitisneurodermatitiscellulitis (huidinfectie)sinus allergievulvitislage immuniteit

Effecten van focale infecties:

reumatische aandoeningreumaartritishuidziekte

Bindweefsel- of gewrichtsziekten:

myofasciale pijnsyndroomfibromyalgietendinitisligamenten pericarditisconstante lichte koortsglomerulonefritisfasciitis plantarisroodvonkoorontstekingstreptokokken infectiesstafylokokken infectiesgemakkelijk verkouden of een zere keelgezwollen klieren

Keel-, neus- en ooraandoeningen:

doofheidtinnitus (oorsuizen)jeukende ooroorpijnfrequente oorontstekingensinus hoofdpijngele slijmverstopte neuspostnasale dripdroge keeljeukende keelconstante sinus congestiestreptokokkenkeelinfectieskeelpijn

Mondziekten:

bloedend tandvleesparodontitisabces bofstomatitis (ontsteking van de mond)TMJ (temporomandibulaire disfunctie)tandpijn zonder holtes

Algemeen:

slapeloosheidpsychosomatisch zwakheiduitputtingemotionele problemen (boos, prikkelbaar, depressief, angstig)moeilijk concentreren op een taakgemakkelijk wagenziek, zeeziek, of luchtziekgeen zin in ontbijtochtendhumeurongewoon zweten (palm, tong, of elders)nooit zweten

Vóórmiddag:

geen energiespacey voelen, gedesoriënteerdde hele avond energiek tot 's nachts, maar haat om wakker te worden vroeg in de ochtend (Tot laat in de avond of nacht energiek en grote moeite om ’s ochtends wakker te worden)lang douchen of bad maakt dat u duizelig voelt of flauwvalt

Medicatie en verdovende middelen:

anticonceptie pilsigarettenalcoholcocaïnemarihuana

Drop hier uw complete levensverhaal, zo gedetailleerd mogelijk. Vooral datgene die volgens u verantwoordelijk zijn voor uw klachten:

Vermeld hier zo eerlijk en gedetailleerd mogelijk wat uw verwachtingen zijn van de sessie:

Voor cosmetische acupunctuur vermeld overgevoeligheid of allergie voor crèmes en/of andere vloeistoffen:

Bijlage(n) (voor cosmetische acupunctuur gelieve gedetailleerde foto's van uw gezicht meesturen)

del

del

del

del

del

Bestand toevoegen